Bản in của bài viết

Người tham gia BHYT sẽ đăng ký cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để thực hiện chăm sóc sức khỏe tại đó. Tuy nhiên, không phải lúc nào người tham gia cũng có thể khám bệnh đúng nơi đăng ký. Đặc biệt là trường hợp muốn khám chữa bệnh ở các tuyến trên thì bảo hiểm Y tế vượt tuyến sẽ được hưởng như thế nào và thủ tục bao gồm những hồ sơ gì?

I. Hiểu đúng về khái niệm Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đi khám ở cơ sở khám chữa bệnh ở cơ sở khám chữa bệnh là tuyến trên của cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu. Cơ sở Y tế thực hiện khám chữa bệnh thuộc cấp trên so với cơ sở ghi trong thẻ BHYT. Ví dụ: nơi đăng ký trên thẻ là bệnh viện thuộc tuyến huyện, nhưng thực tế chủ thẻ lại đến khám ở bệnh viện thuộc tuyến tỉnh. 

Hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến như thế nào?

II. Mức hưởng Bảo hiểm Y tế khi khám bệnh vượt tuyến

Mức hưởng Bảo hiểm Y tế khi khám bệnh vượt tuyến được chia thành hai trường hợp: người khám tự vượt tuyến và cơ sở khám chữa bệnh đăng ký chỉ định chuyển lên tuyến trên.

1. Trường hợp tự khám vượt tuyến

Căn cứ Điểm 15, Điều 17 của Luật 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm Y tế, trường hợp chủ thẻ BHYT khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế tuyến trên so với nơi đăng ký ban đầu thì mức hưởng như sau:

• Nếu cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú.

• Nếu cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh thì mức hưởng là 60% chi phí điều trị nội trú. Mức này áp dụng đến hết 2020, từ 2021 thì người khám chữa bệnh được hưởng 100% hỗ trợ chi phí thuộc trường hợp này.

• Nếu cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng là 100%, nội dung này được quy định và áp dụng từ năm 2016.

Mức hưởng BHYT vượt tuyến trong trường hợp khám vượt tuyến

2. Trường hợp chuyển tuyến điều trị

Trường hợp này được áp dụng khi người khám, chữa bệnh đã đến và thực hiện khám, điều trị ở đúng nơi mà mình đã đăng ký trên thẻ. Nhưng do dịch vụ, kỹ thuật, khả năng chuyên môn không đáp ứng được nên phải điều chuyển lên tuyến trên. 

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh đăng ký không đáp ứng được về mặt chuyên môn, kỹ thuật thì người bệnh được chuyển tuyến.

Ví dụ: Người tham gia BHYT đã đến khám và chữa bệnh tại cơ sở Y tế tuyến xã. Tuy nhiên, tình trạng bệnh của người đến khám vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở này. Người bệnh được chuyển lên tuyến huyện. Trường hợp này gọi là được chuyển tuyến khám BHYT.

Căn cứ vào Khoản 1, Điều 22 của Luật 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm Y tế, mức hưởng BHYT trong trường hợp được chuyển tuyến như sau:

• 100% đối với những người thuộc Điểm a, d, e, g, h và i nằm trong khoản 3 Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

• 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí thực tế thấp hơn quy định của Chính phủ.

• 100% chi phí khám chữa bệnh nếu có ít nhất là 5 năm liên tục đóng BHYT và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh cao hơn 6 tháng lương cơ sở.

• 95% chi phí khám chữa bệnh với những đối tượng thuộc  Điểm a Khoản 2, Điểm k khoản 3, Điểm a Khoản 4 nằm trong Điều 12 của Luật 46/2014/QH13.

• 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại, trừ trường hợp tự ý khám trái, vượt tuyến.

Người bệnh được chỉ định chuyển tuyến điều trị sẽ được hưởng BHYT

III. Thủ tục hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Những người khám, chữa bệnh vượt tuyến cần chuẩn bị một số hồ sơ giấy tờ liên quan để gửi lên cơ quan BHXH để đề nghị giải quyết 

1. Hồ sơ hưởng BHYT vượt tuyến

Người khám, chữa bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

• Bản chụp ảnh các giấy tờ: Thẻ BHYT, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân, giấy ra viện hoặc giấy khám bệnh, bệnh án, sổ khám chữa bệnh. Các giấy tờ này cần mang theo bản gốc để đối chiếu.

• Bản gốc hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh và các giấy tờ liên quan.

• Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì cần có giấy chuyển viện.

Chuẩn bị các giấy tờ, hóa đơn thể hiện chi phí khám bệnh, thuốc điều trị

2. Quy trình hưởng Bảo hiểm Y tế vượt tuyến

Sau khi khám chữa bệnh, người tham gia BHYT cần tập hợp các giấy tờ trên và nộp lên Cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Bên Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và hướng dẫn bổ sung nếu chưa đầy đủ giấy tờ.

Thời gian giải quyết hưởng chế độ BHYT vượt tuyến không quá 40 ngày kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Các trường hợp hồ sơ không hợp lệ phải thông báo bằng văn bản cho người tham gia BHYT hoặc người đại diện pháp luật được ủy quyền.