Bản in của bài viết

Mặc dù giám sát với tế bào học cổ tử cung smears đã dẫn đến sự sụt giảm đáng kể trong trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung xâm lấn ở các nước công nghiệp, một số lượng đáng kể của phụ nữ tiếp tục phát triển ung thư tiên tiến của cổ tử cung mỗi năm tại Hoa Kỳ. Năm 2001, ước tính có khoảng 12.900 trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn sẽ xảy ra ở trong nước, và hơn 4.400 phụ nữ sẽ chết vì ung thư cổ tử cung. 1 Dịch tễ học của bệnh này đã được xem xét trong một chương trước. Tuy nhiên, ngay từ đầu, cần phải nhấn mạnh rằng một nhóm các bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung xâm lấn có nguy cơ lớn hơn cho bệnh ung thư cổ tử cung di căn hung hăng hơn và cho giai đoạn nặng hơn. Những bệnh nhân này bao gồm những người có trạng thái suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như bệnh nhân ghép thận hoặc những người có xét nghiệm dương tính với HIV vào kiểm tra huyết thanh. Mặc dù workup và nghiên cứu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh lâm sàng cao cấp, bệnh nhân suy giảm miễn dịch nên có workups rộng trước khi phương thức điều trị được lựa chọn.

 

Khuyến nông địa phương trực tiếp và thuyên tắc mạch bạch huyết là những tuyến đường chính lây lan của ung thư cổ tử cung. Phổ biến đường máu thường xảy ra với nhiều bệnh tiên tiến hoặc di động không bình thường loại, chẳng hạn như các khối u thần kinh nội tiết hoặc adenosquamous. Sự tiến triển của tế bào vảy neoplasias để xâm lấn ung thư đã được đề cập trong chương trước. Nếu màng đáy là nguyên vẹn và mô đệm xâm lược vắng mặt, phổ biến và di căn không xảy ra.

 

 

Ung thư cổ tử cung thường kéo dài bởi sự lây lan bên liên quan đến các parametria, theo một con đường của kháng ít nhất. Trong kịch bản này, các dây chằng hồng y cuối cùng có liên quan. Một mô hình phổ biến lây lan là xa, liên quan đến các fornices âm đạo và sau đó (và có khối u khối lượng lớn hơn) các midportion và thứ ba xa của âm đạo. Nó có thể lan ra sau để liên quan đến trực tràng hoặc các dây chằng uterosacral. Lây lan trực tràng thường được kết hợp với sự tham gia của âm đạo sau. Lây lan trước đến bàng quang là bất thường trong sự vắng mặt của các khối u lớn khối lượng với phần mở rộng parametrial.

 

Những quan sát này rất quan trọng trong việc quyết định yêu cầu xét nghiệm đắt tiền trong thời đại của chi phí. Như sau này sẽ được liệt kê, hầu hết các thử nghiệm truyền thống có thể tránh được bệnh ở giai đoạn sớm, đặc biệt là khi can thiệp phẫu thuật được lên kế hoạch.

 

Lây lan Lateral đến parametria uỷ quyền một số loại đánh giá hình ảnh X quang của niệu quản. Các vị trí giải phẫu của niệu quản (trong vòng 2 cm của cổ tử cung) làm cho niệu quản bị tổn thương để tham gia. Khoảng một phần ba số bệnh nhân với giai đoạn IIIB ung thư đều có tắc nghẽn niệu quản, và khoảng 5% có tắc song phương. 2 Các tắc nghẽn thường xảy ra ở một phần ba xa của niệu quản.

 

Không gian bạch huyết có mặt trong vòng 1 đến 2 mm của màng nền. Nếu những không gian có liên quan, thuyên tắc mạch bạch huyết đến các hạch bạch huyết khu vực có thể xảy ra. Nó có nhiều khả năng xảy ra với khối u lớn khối lượng và nếu nhiều không gian bạch huyết có liên quan. Các kênh bạch huyết thoát cổ tử cung hội tụ để tạo thành thân cây bên. Những khóa học thông qua các parametria và cống để chậu ngoài, hạ vị, bịt, và các hạch chậu chung (Hình. 1). 3 Ngoài ra, các kênh trước nhỏ qua phía sau bàng quang và chấm dứt trong các hạch chậu ngoài. Sau các kênh thoát nước trực tiếp vào chậu chung và các nút para-động mạch chủ và các nút trực tràng cao.

 

Hình. 1. bạch huyết thoát nước của cổ tử cung. Các dẫn lưu bạch huyết lớn của cổ tử cung là thông qua các kênh bên (B) để chậu ngoài, hạ vị, bịt, và các hạch bạch huyết chậu chung. Ngoài các thân cây bạch huyết bên, phía trước nhỏ hơn nhưng phù hợp và thân cây bạch huyết sau có mặt. Các kênh trước © qua phía sau bàng quang và chấm dứt chủ yếu trong các hạch bạch huyết chậu bên ngoài; các kênh sau bạch huyết (A) tất nhiên phía sau và caudad trong các dây chằng uterosacral trước khi quay cephalad và chấm dứt trong các chậu chung, subaortic, para-động mạch chủ, và các hạch bạch huyết ở hậu môn cao. Các chuỗi hạch ba para-động mạch chủ được minh họa: các động mạch chủ chuỗi trái (I) nằm bên trái của động mạch chủ, các nút aortocaval (II) nằm giữa động mạch và tĩnh mạch chủ, và các chuỗi caval (III) nằm về bên phải của tĩnh mạch chủ.

 

Para-động mạch chủ lan rộng nút thường là bằng một trật tự, tham gia tiến bộ của các hạch chậu xương chậu và phổ biến. Tuy nhiên, ung thư cổ tử cung đôi khi có thể di căn trực tiếp đến các hạch para-động mạch chủ do thuyên tắc qua những thân cây phía sau. Như đã nêu trong Hình 1, ba chuỗi nút para-động mạch chủ tồn tại. Về 6-10 nút động mạch chủ được đặt ở bên trái, phía trước và phía sau động mạch chủ. Các nút caval động mạch chủ (2-5) nằm giữa động mạch và tĩnh mạch chủ, và các nút caval (10-15) được đặt ở bên phải và phía trước để các tĩnh mạch chủ. 3 , 4 bạch huyết được vận chuyển cephalad đến chyli Cisterna để ống ngực và cuối cùng đến các hạch cạnh không đều (Hình. 2). Nó cũng đổ vào hệ thống tĩnh mạch. Kiểm tra cẩn thận các khu vực thượng đòn là bắt buộc khi đánh giá bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung.

 

Hình. 2. Bạch huyết phổ biến của bệnh ung thư cổ tử cung có di truyền không . Dòng chảy bạch huyết ly tâm từ các hạch bạch huyết para-động mạch chủ là để các chyli Cisterna và sau đó là lên ống ngực. Ống ngực đổ vào hệ thống tĩnh mạch ở ngã ba của các đòn trái và tĩnh mạch tĩnh mạch cảnh trong. Trước khi đổ vào hệ thống tĩnh mạch, các vòm ống ngực trên xương đòn và kết hợp các hạch bạch huyết cạnh không đều vào dòng chảy bạch huyết ly tâm.

 

Lây lan qua đường máu

 

Tĩnh mạch và không gian bạch huyết nằm gần với màng nền. Những bệnh nhân có tổn thương lớn và bệnh cao cấp hơn có thể có phổ biến đường máu bởi cuộc xâm lược của mạch máu trực tiếp, bằng cách của các mao mạch và tĩnh mạch rách nát, qua ngực hoặc thông qua bạch huyết nhỏ và các kênh tĩnh mạch. Cuộc xâm lược mạch máu thường xảy ra ở các tĩnh mạch hơn là các động mạch. 5 Khoảng 5% bệnh nhân bị ung thư cổ tử cung có lây lan qua đường máu.

 

Kém các khối u khác biệt và loại tế bào tích cực có thể có nhiều khả năng lây lan qua đường đường máu. Trong một loạt báo cáo của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào adenosquamous, 88% có di căn xa tại thời điểm chết. 6 Survival trong nghiên cứu hồi cứu này, độc lập với kích thước tổn thương, chỉ 27% cho những bệnh nhân có tổn thương giai đoạn IB. Những người khác đã không ghi nhận xu hướng này cho sự sống còn nghèo với loại tế bào này, cũng không phải là xu hướng có di căn qua đường máu xa. 7 , 8 Tuy nhiên, trong một phân tích gần đây của 813 bệnh nhân bị bệnh ở giai đoạn IB bằng phẫu thuật triệt để quản lý, Nhìn và cộng 9 ghi nhận một sự sống còn nghèo hơn đối với những bệnh nhân có tổn thương adenosquamous. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân phát triển tái phát extrapelvic hơn với các loại tế bào vảy hoặc ung thư tuyến. Thần kinh nội tiết khối u cổ tử cung và u tế bào như thủy tinh cũng đã được liên kết với lây lan qua đường máu với bệnh ở giai đoạn sớm.

 

Khoảng 1% đến 2% bệnh nhân ung thư cổ tử cung có hiện di căn phổi, và 5% đến 35% cuối cùng phát triển di căn phổi. 10 , 11 các trang web khác phổ biến của di căn qua đường máu bao gồm gan (3%), 3 xương (16% ), 11 và đường ruột. Di căn xương có thể là do mở rộng địa phương, mặc dù di căn xa thường được kết hợp với tuyên truyền qua đường máu. Các tổn thương này thường X quang lytic, và bệnh nhân thường có tái phát hay bệnh tiên tiến hoặc các trang web khác của di căn. 12 di căn ruột nhỏ có thể là kết quả của mở rộng trực tiếp từ para-động mạch chủ nút tham gia hoặc từ phổ biến trong phúc mạc. 3

 

Nhận thức của một số loại tế bào có nguy cơ cao đối với di căn xa tương đối sớm có thể giúp đặt hàng phù hợp hơn trong các bài kiểm tra trong thời kỳ chi phí hợp lý này. Phổ biến nói chung sau một chuỗi có trật tự. Cuối cùng, mở rộng trực tiếp đến các phân đoạn dưới tử cung và / hoặc khoang nội mạc tử cung xảy ra ở khoảng 10% đến 30% bệnh nhân. 13

 

 

 

Việc chẩn đoán của cả hai giai đoạn IA1 và IA2 trường hợp này nên được dựa trên kiểm tra vi mô đã bị gỡ, tốt hơn là một hình nón, mà phải bao gồm toàn bộ tổn thương. Giới hạn dưới của giai đoạn IA2 nên được đo lường vĩ mô (ngay cả khi chấm cần phải được đặt trên slide trước khi đo), và các giới hạn trên của giai đoạn IA2 được cho bởi phép đo của hai kích thước lớn nhất trong bất kỳ phần nào. Độ sâu của cuộc xâm lược không nên được nhiều hơn 5 mm lấy từ các cơ sở của biểu mô, hoặc bề mặt hoặc các tuyến nội tiết, từ đó nó bắt nguồn. Nội dung thứ hai, sự lây lan ngang, không được vượt quá 7 mm. Sự tham gia của không gian mạch máu, hoặc tĩnh mạch hay mạch bạch huyết, không nên thay đổi các dàn nhưng phải được ghi cụ thể, vì nó có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị trong tương lai.

 

Cuộc tranh cãi liên quan đến dàn dựng cho microinvasion tế bào vảy đã tồn tại kể từ khi định nghĩa trước đó, trong đó chủ yếu là xuất xứ châu Âu. 20 , 21 , 22 , 23 Microinvasive ung thư không thể được xác định bằng sinh thiết. Một conization (hoặc cắt tử cung) là cần thiết với 12 hoặc nhiều phần của hình nón để loại trừ các ổ của cuộc xâm lược sâu sắc hơn. Adenocarcinoma Microinvasive là một thực thể lâm sàng mà không được xác định rõ. Không có số liệu cho thấy hiệu quả của việc điều trị ít hơn, triệt để cho các thực thể này. Năm 1983, van Nagell và các đồng nghiệp 24 mô tả một nhóm các bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung và triệt chậu mổ xẻ hạch bạch huyết và bổ sung hàng loạt của họ để các dữ liệu sau đó-có sẵn từ văn học. Với mô đệm xâm lược dưới 3 mm, chỉ có 1 trong 397 bệnh nhân có hạch vùng chậu tích cực; 8 của 98 bệnh nhân với cuộc xâm lược của 3,1-5 mm có nút tích cực. Kể từ thời điểm đó, nhiều nghiên cứu đã đặt câu hỏi về 1985 FIGO dàn vì tỷ lệ tương đối cao của di căn hạch bạch huyết ở nhóm bệnh nhân với cuộc xâm lược của 3,1-5 mm. 25 , 26 , 27 Burghardt và các cộng 28 đánh giá 486 bệnh nhân với giai đoạn IA tổn thương, subclassified vào 1985 FIGO IA1 và IA2. Họ kết luận rằng mặc dù IA1 tổn thương có thể được điều trị bảo thủ, điều trị ở giai đoạn IA2 tổn thương phải được cá nhân hóa. Những quan sát trên toàn thế giới, thúc đẩy bởi các định nghĩa Chế Hoạt Động, dẫn một phần năm 1995 sửa đổi FIGO cho giai đoạn IA.

 

Các vấn đề của C / L tham gia không gian vẫn chưa được giải quyết cho FIGO giai đoạn IA. Các nghiên cứu trước đó, chẳng hạn như của Roche và Norris, 29 gợi ý rằng C / L tham gia có ít tác động vào nút di căn khi bệnh nhân có microinvasion ung thư cổ tử cung có lây không . Các nhóm từ MD Anderson, tuy nhiên, lưu ý trong đánh giá của họ rằng các bệnh nhân có ít hơn 3 mm xâm lược và không có C / L tham gia không gian, 0,3% có di căn nút vùng chậu; 2,6% những người tham gia không gian C / L đã có di căn nút chậu. 30 bạch huyết tham gia không gian mạch máu dường như là một yếu tố dự báo của di căn hạch. Bác sĩ ung thư phụ khoa nhất ở đất nước này tiếp tục sử dụng các định nghĩa Chế Hoạt Động năm 1974 và sẽ đối xử với bệnh nhân chỉ có ít hơn 3 mm xâm lược và không có C / L xâm lược bằng phẫu thuật bảo thủ. 27 , 30