Giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT trong 01 tháng

Liên quan đến vấn đề về khám chữa bệnh BHYT, bạn Đức Trung (huyện Hòa Vang, TP. Đà Nẵng) có câu hỏi về giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT như sau:

"Vợ chồng em có 1 bé gái năm nay đã 5 tuổi. Do cơ thể của bé nhà em yếu ớt, đầu tháng 4 vừa qua bé được chẩn đoán mắc bệnh đường máu và bệnh tim nên cả hai vợ chồng thường xuyên phải đi khám điều trị bệnh. 

Gần đây, tần suất phải đưa bé nhà em đi điều trị ngày càng nhiều hơn. Bé được hỗ trợ bảo hiểm y tế đã giúp giảm chi phí điều trị cho vợ chồng em rất nhiều nhưng không biết theo quy định thì có giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT trong 1 tháng hay không? Em xin cảm ơn!"

Người bệnh hoàn toàn không bị giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT trong 1 tháng.

Trả Lời:

Đầu tiên, Bảo hiểm xã hội điện tử eBH xin được chia sẻ với khó khăn mà gia đình bạn Đức Trung đang phải vượt qua. Với câu hỏi của bạn Đức Trung, chúng tôi xin được trả lời như sau:

Hiện tại, chưa có văn bản pháp luật nào giới hạn bệnh nhân về số lần đi khám chữa bệnh BHYT trong vòng 01 tháng, vì vậy mà gia đình bạn Đức Trung có thể đưa bé đi khám bất cứ khi nào, số lần khám chữa bệnh không bị hạn chế.

Tuy nhiên, theo Điều 5, Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y Tế ban hành ngày 30/11/2018 về việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể cần lưu ý:

• Trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế đó để khám lại ngay trong ngày hôm đó và được tiếp tục thăm khám thì lần khám này được coi như là lần khám thứ 02 trở đi trong một ngày. Trong trường hợp này việc thanh toán được thực hiện từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

• Trường hợp trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể trong cùng một ngày hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành được quá trình khám bệnh trong ngày đầu tiên, phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 trở đi chỉ tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.

• Người bệnh đến khám bệnh tại phòng khám đa khoa khu vực sau đó được chuyển lên khám bệnh tại bệnh viện hoặc trung tâm y tế tuyến huyện thì lần khám này được coi là một lần khám bệnh mới.

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT 

Căn cứ theo Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP ban hành 17/10/2018 ngày sửa đổi bổ sung Điều 22, Luật Bảo hiểm xã hội về mức hưởng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi như sau:

Trẻ em dưới 6 tuổi được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng 

• Trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

• Trường hợp đi khám chữa bệnh tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám bảo hiểm y tế đúng tuyến theo tỷ lệ: Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện là 100% chi phí điều trị nội trú. 

Như vậy, trường hợp bé nhà bạn Đức Trung (hiện nay 5 tuổi) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh tại tuyến huyện và tuyến tỉnh. Đối với việc khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương nếu có giấy chuyển tuyến cũng sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Cảm ơn bạn Đức Trung đã gửi câu hỏi về cho chúng tôi! chúc bé sẽ nhanh hồi phục và có sức khỏe tốt.

Nguồn: https://ebh.vn/bao-hiem-y-te/gioi-han-so-lan-kham-chua-benh-bhyt-trong-01-thang