Mất thẻ bảo hiểm y tế khi KCB

Rất nhiều người lao động đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) do mất thẻ, điều này khiến cho việc KCB BHYT không thể thực hiện tại thời điểm đó. Tuy nhiên, theo quy định tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT, từ ngày 1/8/2019 người lao động vẫn được thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh với Cơ quan bảo hiểm xã hội.

Mất thẻ Bảo hiểm y tế vẫn được tiền khám chữa bệnh theo quy định.

1. Mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán tiền khám chữa bệnh

Thanh toán trực tiếp chi phí KCB với Cơ quan Bảo hiểm xã hội là một trong những quyền lợi đặc biệt của người tham gia BHYT. Bất cứ ai khi tham gia BHYT mất thẻ vẫn được thanh toán tiền KCB trực tiếp với cơ quan BHXH.

1.1 Các trường hợp được thanh toán trực tiếp theo quy định

Căn cứ theo Công văn số 141/BHXH-CSYT ban hành ngày 11/1/2019 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, các trường hợp thanh toán trực tiếp gồm:

Người tham gia BHYT KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT:

• Cấp cứu.
• KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương.
• KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương.
• KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

Trường hợp KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định tại Khoản 1, Điều 28 của Luật BHYT.

Trường hợp KCB mà chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

Các trường hợp khác: được quy định theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT nêu rõ 3 trường hợp khác theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Cụ thể, các trường hợp được thanh toán trực tiếp trong đó có trường hợp mất thẻ BHYT.

1.2 Mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán tiền khám chữa bệnh

Căn cứ vào Điều 4, Thông tư số 09/2019/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế quy định:

• Trường hợp đặc biệt người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại người lao động vẫn được thanh toán tiền khám chữa bệnh trực tiếp.

Trực tiếp thanh toán tiền khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan BHXH.

Ngoài ra còn có các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho các trường hợp gồm:

• Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
• Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy, đối với các trường hợp tham gia BHYT bị mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán tiền KCB. Mức thanh toán sẽ căn cứ vào đối tượng KCB và từng trường hợp cụ thể khi đi KCB quy định tại Luật BHXH, Luật BHYT.

2. Hồ sơ và thủ tục thanh toán trực tiếp

Căn cứ theo Công văn số 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 hồ sơ và thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB với cơ quan BHXH được quy định tại Điều 28 và Điều 29 của  Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

2.1 Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Căn cứ theo quy định tại Điều 28, Nghị định 146/2018/NĐ-CP Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH gồm có:

• Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
  • Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại Khoản 1, Điều 15 Nghị định này.
  • Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
• Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Lưu ý: Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

2.2 Thủ tục thanh toán trực tiếp

Sau khi chuẩn bị đủ hồ sơ theo quy định người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh làm thủ tục thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điều 29, Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Hồ sơ và thủ tục thanh toán trực tiếp với Cơ quan bảo hiểm xã hội.

Các bước làm thủ tục thanh toán trực tiếp với cơ quan BHXH:

Bước 1: Nộp hồ sơ

Trực tiếp nộp hồ sơ theo quy định (Quy định tại Điều 28, Nghị định 146/2018/NĐ-CP) cho Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2: Cơ quan BHXH tiếp nhận và giải quyết

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh sau đó lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.

Thời gian giải quyết tối đa là 40 ngày tính từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán. Trong trường hợp cơ quan BHXH không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản đến người nộp hồ sơ và nêu rõ lý do.

Bước 3: Nhận chi trả từ cơ quan BHXH

Cơ quan BHXH nơi nhận hồ sơ có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

Người nộp hồ sơ có thể nhận chi trả tiền KCB từ cơ quan BHXH bằng nhiều hình thức như nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH, nhận qua đường bưu điện hoặc nhận qua tài khoản cá nhân.

Như vậy, người lao động có thể yên tâm nếu không may bị mất thẻ BHYT. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH khi người bệnh nộp đủ hồ sơ và giấy tờ theo quy định.

Nguồn: https://ebh.vn/bao-hiem-y-te/mat-the-bhyt-van-duoc-thanh-toan-tien-kham-chua-benh