Có nhiều nguyên nhân gây vô sinh.
Dưới đây là đề cập đến những nguyên nhân phổ biến nhất của vô sinh, như mới đây họ đã được thể hiện trong một nghiên cứu:
- Cắt ống dẫn tinh: Điều trị xoắn tinh hoàn 56% số người được hỏi muốn các thủ tục tố tụng hủy bỏ (bởi vasovasostomie)
- Varicocele: 14% nam giới trong nghiên cứu này đã hoặc đang có một varicocele (điều kiện không bình thường là một tĩnh mạch giãn bao gồm tinh trùng, nhu mô tinh hoàn gây đau khổ có ý nghĩa với suy giảm chức năng và giao tử cài đặt liên tiếp và cuối cùng trong vô sinh)
- Vô sinh nguyên phát (8%)
- Không còn tinh trùng: sự vắng mặt của tinh trùng có thể có nguyên nhân khác nhau đều liên quan tới các cá nhân, và các tương tác của nó với môi trường. Hầu hết các báo cáo thông thường là tắc nghẽn ống có hột giống, sự vắng mặt của bẩm sinh hoặc mắc phải các tế bào Sertolli (chịu trách nhiệm sản xuất tinh trùng) mà có thể là do nhiễm trùng, thuốc hoặc bức xạ.
ác chuyên gia không biết chính xác tuổi ảnh hưởng đến chất lượng của bao tinh trùng, mặc dù các nghiên cứu ngày càng nhiều tương quan với tuổi tác thay đổi các thông số tinh trùng phân tích. Dường như tuổi tác không ảnh hưởng đến rất nhiều khả năng sinh sản như của phụ nữ, nhưng nó đã được quan sát thấy rằng thường xuyên nhất, với những thay đổi lão hóa đặc biệt là khả năng vận động, giảm số lượng và có những bất thường về di truyền. Trong tình huống này có nguy cơ cao bị ông già để thụ thai con với di truyền rối loạn.
Những thay đổi về thông số tinh trùng - nguyên nhân tạm thời và lối sống có liên quan Ở trên
Các chuyên gia tin rằng nói chung, bất kỳ gây ra căng thẳng về thể chất hay tình cảm có thể tạm thời làm thay đổi các thông số phân tích tinh trùng. Một số tình huống thường xuyên kết hợp với giảm số lượng tinh trùng, hoặc khối lượng xuất tinh bao gồm:
- Căng thẳng tâm lý-tình cảm: Stress có thể gây giảm GnRH
- Các vấn đề về tình dục: trong vòng chưa đầy 1% các trường hợp vô sinh có thể do sinh non xuất tinh, liệt dương hoặc các vấn đề về tình cảm của vợ chồng (họ được điều trị dễ dàng nếu nguyên nhân người đàn ông của bác sĩ). Vô sinh có thể được gây ra bằng cách sử dụng khác nhau phương pháp bảo vệ (bao cao su) hoặc chất bôi trơn.
- Quá nóng của tinh hoàn: số lượng tinh trùng có thể giảm tạm thời sau khi hội chứng sốt, tắm bồn nước nóng hoặc tắm hơi. Nếu người đàn ông được tiếp xúc với nhiệt độ cao liên tục, sau đó khả năng sinh sản có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng khả năng sinh sản không bị ảnh hưởng nếu người đàn ông mặc đồ lót hoặc quần bó.
- Chất gây nghiện lạm dụng: số lượng và chất lượng tinh trùng có thể được giảm 50% nếu bệnh nhân tiêu thụ cocaine hay cần sa (nó giống như tinh trùng cho thấy một số thụ thể nhạy cảm với hóa chất trong cần sa, và khi chúng kết hợp với bề mặt, sự vận động và khả năng của họ sự thâm nhập của trứng giảm đáng kể). Tiêu thụ thường xuyên của rượu không ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, nhưng nếu nó là tiêu thụ mãn tính, suy quả của chức năng gan, các vấn đề có thể xảy ra.
- Hút thuốc: Hút thuốc làm giảm khả năng vận động của tinh trùng, làm giảm tuổi thọ của họ và có thể gây ra những thay đổi di truyền và tổn thương nội dung có thể được chuyển cho các con. Có vẻ như rằng hút thuốc (cả nam và nữ) can thiệp vào sự thành công của hỗ trợ sinh sản công nghệ. Một nghiên cứu cho biết rằng hút thuốc có một ham muốn tình dục thấp hơn và ít thường xuyên hoạt động tình dục so với người không hút thuốc.
- Suy dinh dưỡng và thiếu hụt dinh dưỡng khác: yếu tố nguy cơ vô sinh có thể thiếu hụt vitamin C, E, folate, selenium, kẽm.
- Béo phì: một nghiên cứu dịch tễ học thực hiện trong năm 2006 báo cáo rằng một tăng cân 10 kg làm tăng cơ hội mà một người sẽ trở thành vô sinh.
- Đi xe đạp: xe đạp có tương quan với sự bất lực và vô sinh vì họ bị ảnh hưởng bởi một căng thẳng kéo dài cơ, mạch máu và dây thần kinh chịu trách nhiệm cho sự cương cứng. Mountain-đi xe đạp, thể thao liên quan đến việc đi xe đạp trên địa hình và các rủi ro liên quan đến sự phát triển của một bệnh lý đáy chậu thiệt hại cấp tính và đau thương đến bìu thô. Có nhiều nghiên cứu đã tìm thấy rằng những người đàn ông hoạt động như vậy thường xuyên hơn bìu bất thường nội dung: canxi, u nang, tĩnh mạch xoắn. Những rủi ro của việc phát triển những vấn đề này có thể được giảm nhẹ bằng cách ngừng lại thường xuyên trên bay, sử dụng yên ngựa mềm và phù hợp tương ứng của họ (chiều cao và góc nghiêng).
Các yếu tố di truyền Ở trên
Nam vô sinh có nguyên nhân plurifactorial đất và cuối cùng là di truyền bất thường nhiễm sắc thể có được trong cuộc sống như là một kết quả trực tiếp của bức xạ, chất độc, nhiễm trùng lặp đi lặp lại, có một vai trò rất quan trọng. Hiệu ứng di truyền liên quan đến những thay đổi trong gen chịu trách nhiệm trực tiếp đối với khả năng sinh sản, và các vật liệu di truyền của tinh trùng. Hơn nữa, gần đây nó đã được coi là những người đàn ông dường như có vấn đề thụ thai có 19% tinh trùng bất thường về nội dung di truyền. Các phì của đất ảnh hưởng di truyền liên quan đến các bệnh lý khác nhau với vang dội trên chức năng sinh sản.
Bất thường di truyền có thể được cả hai thừa kế và có được trong cuộc sống (thông qua sự tương tác với môi trường), và một số thậm chí có thể xảy ra trong quá trình làm thủ tục thụ tinh trong ống nghiệm (nhân tạo). Seeding trứng với tinh trùng không tương thích về mặt di truyền là một trong những rủi ro liên quan với các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, và một sự khác biệt lớn so với thụ thai tự nhiên (quá trình tự nhiên, một tinh trùng với những thay đổi di truyền sẽ không thể tiếp cận và thâm nhập vào trứng).
Vật liệu di truyền bất thường: mang tinh trùng từ các thông tin di truyền mà sẽ tham gia vào sự hình thành phôi. Nếu các vật liệu di truyền của DNA phân mảnh tinh trùng hoặc có nhiều sai lệch nhiễm sắc thể, người đàn ông sẽ bị vô sinh vì những tinh trùng này là không khả thi và không thể tham gia tích cực vào quá trình thụ thai.
Yếu tố di truyền đặc biệt ảnh hưởng đến chất lượng của tinh trùng: yếu tố di truyền có trách nhiệm điều chỉnh các quá trình sinh tinh có ảnh hưởng lớn đến khả năng sinh sản của nam giới. Có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 10% các trường hợp vô sinh nam có thể là do vấn đề di truyền trong acrosome của tinh trùng (acrosome bao gồm các cấu trúc của đầu tinh trùng và trong đó, bởi vì nó có chứa các enzyme, có một vai trò thiết yếu trong việc thâm nhập màng trứng). Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ của các quan niệm bị ảnh hưởng nghiêm trọng nếu tối thiểu 7% tinh trùng bất thường di truyền xuất tinh mà là quan tâm acrosome.
Bệnh có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản di truyền
Có những bệnh di truyền được truyền từ cha mẹ mà có thể ảnh hưởng xấu đến khả năng sinh sản. Chúng bao gồm:
Nang xơ hóa: là một bệnh di truyền ảnh hưởng đến các tuyến ngoại tiết và đó trong hệ thống sinh sản được đặc trưng bởi sự vắng mặt song phương của các ống dẫn tinh (chịu trách nhiệm cho việc vận chuyển tinh trùng), bệnh nhân có thể bị vô sinh. Người ta tin rằng ít nhất 97% số bệnh nhân có astftel bệnh là vô sinh. Tinh dịch là nói chung bình thường, nhưng việc thiếu của các mạch kết nối tinh hoàn Điều trị viêm ống dẫn tinh với ống dẫn xuất tinh, xuất hiện quan niệm không thể. Các nhà nghiên cứu ghi nhận rằng những người đàn ông được sinh ra với sự vắng mặt đơn phương của các ống dẫn ống động thực sự có một xác suất 60% là người mang gen bệnh xơ nang (ngay cả trong trường hợp không có bằng chứng lâm sàng của bệnh).
Klinefelter hội chứng: là do một nhiễm sắc thể dị bội (thay đổi về số lượng nhiễm sắc thể) và được đặc trưng bởi sự hiện diện của một nhiễm sắc thể X thêm (47, XXY, so với 46 như bình thường XY). Đàn ông với Klinefelter sẽ suy sinh dục, vô sinh và microorhidism (tinh hoàn nhỏ). Những bệnh nhân này có một phổ rộng của các dấu hiệu và triệu chứng và có nguy cơ gia tăng phát triển khối u tế bào mầm, ung thư vú và bệnh loãng xương, tiểu đường hay khớp dạng thấp khớp. Thiệt hại cho hệ thống sinh sản được đặc trưng bởi sự tàn phá lớn trong màng của các ống có hột giống của endolumenale tinh hoàn trong tuổi dậy thì. Vô sinh ở trường hợp này là đầy đủ, nhưng có thể thử phương pháp khác nhau của hỗ trợ sinh sản (nhưng kết quả là đáng thất vọng).
Kartagener Syndrome: là một bệnh di truyền hiếm gặp, autosomal recessive truyền đặc trưng bởi: inversus situs (đảo ngược của vị trí bình thường giải phẫu của cơ quan nội tạng), mãn tính viêm xoang, viêm phế quản và giảm khả năng vận động của tinh trùng. Bệnh nhân bị hội chứng này thường vô sinh do nhu động thiệt hại tinh trùng, nhưng kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm có thể giúp nhiều cặp vợ chồng để thụ thai.
Đa nang thận: là một bệnh di truyền về thận đó là tiến bộ và được đặc trưng bởi sự hiện diện của nhiều nang ở cả hai quả thận, nhưng cũng có trong gan, tuyến tụy và hiếm khi trong trái tim và não. Nếu u nang xuất hiện và phát triển trong đường sinh dục, bệnh nhân sẽ bị vô sinh (có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh tật).
Sự ảnh hưởng của các yếu tố môi trường Ở trên
Semen có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố môi trường vào hệ thống sinh sản (chức năng tinh hoàn ảnh hưởng) và các nội tiết (hormonogeneza). Đã chứng minh các chất độc hại, phóng xạ vật lý, hóa học và các loại virus gây bệnh cho các tuyến sinh dục. Tuy nhiên, mức độ tổn thất thực tế vẫn còn gây tranh cãi vì vô sinh thường là kết quả của sự tương tác của nhiều yếu tố, không chỉ môi trường và ảnh hưởng của từng rất khó để xác định chính xác. Các nhà nghiên cứu chỉ có thể xác định rằng có ảnh hưởng của chất độc môi trường trên khả năng sinh sản, đặc biệt là khi nó ảnh hưởng đến testosterone cấp, nhưng có thể không cụ thể hình sự hóa một yếu tố cụ thể hoặc hoàn toàn giải thích cơ chế hoạt động của nó. Tuy nhiên, nó được quan sát thấy rằng mặc dù thực tế rằng tỷ lệ nam giới bị thiếu hụt nội tiết tố (chủ yếu là testosterone) đang gia tăng tổng thể, tỷ lệ những người đang điều trị vô sinh vẫn cùng mức độ.
Các gốc tự do
Trong số các yếu tố môi trường liên quan với vô sinh, các gốc tự do (chất oxy hóa hoặc) thường nhớ nhất. Các gốc tự do là những loài các phân tử nhiều quá trình sinh hóa hoặc nguyên tử không ổn định nhưng rất phản ứng mà thường chứa oxy và có một vai trò quan trọng trong các phản ứng hóa học của quá trình đốt cháy, trùng hợp, và ở trong cơ thể. Trong cơ thể chúng được sản xuất bởi sự xuống cấp di động hoặc kết quả của quá trình trao đổi chất. Xuất hiện trong các phản ứng viêm và nhiễm trùng (họ can thiệp vào việc phá hủy tế bào vi khuẩn trong bạch cầu trung tính). Các phản ứng sinh học có liên quan đến oxy hóa có lợi cho cơ thể, mà còn có hại. Tăng mức độ của các gốc tự do gây hại cho tế bào di truyền materialulului - tinh trùng là đặc biệt dễ bị tác động của oxy hóa. Các gốc tự do quan trọng nhất trong cơ thể có nguồn gốc từ phân tử oxy và rất năng động. Do phản ứng này có thể tham gia vào nhiều quá trình bệnh lý, có trách nhiệm khởi xướng và thúc đẩy họ, đặc biệt là thông qua sự tương tác của họ với DNA, gây đột biến gen. Để chứng minh mối liên hệ giữa các tác động của các gốc tự do tích cực và vô sinh đã được nghiên cứu đã xác định rằng 25% nam giới cho thấy vô trùng trong tinh trùng khối lượng tăng thêm oxy hóa.
Tiếp xúc với estrogen và nhiều hoá chất khác có ảnh hưởng đến tình trạng nội tiết tố
Một số nghiên cứu được tiến hành bởi các nhà nghiên cứu châu Âu cho thấy rằng có một xu hướng ngày càng tăng trong tỷ lệ nam giới bị ung thư tinh hoàn và tuyến tiền liệt, và hầu hết các chuyên gia tin rằng vai trò quan trọng trong sự phát triển của các bệnh lý có ảnh hưởng bên ngoài tác dụng bởi hóa chất can thiệp vào sự cân bằng nội tiết cơ thể. Rất nguy hiểm được coi là chất giống như estrogen trong thuốc trừ sâu vì tiếp xúc quá nhiều với các chất này có thể làm giảm số lượng tế bào Sertolli (tế bào có vai trò thiết yếu trong sự sinh tinh).
Hiện nay, có một số chất có ảnh hưởng đến hormonogeneza, và do đó nghiên cứu kỹ lưỡng:
- Bisphenol A: một chất hóa học được sử dụng rộng rãi trong sản xuất chai nhựa và thùng chứa được sử dụng để lưu trữ thực phẩm, có thể gây ung thư. Việc sử dụng các hợp chất hữu cơ trở thành tranh cãi bởi vì tác dụng giống như estrogen (như estrogen nội sinh) và do đó có thể gây ra một phản ứng nội tiết tố trong cơ thể. Bởi vì can thiệp vào các thụ thể estrogen có thể gây ra thiệt hại nghiêm trọng đến quá trình sinh tinh (người đàn ông cuối cùng đã trở thành vô trùng). Các thí nghiệm với các chất đó để chuột cái dẫn đến dị dạng của tuyến tiền liệt của nam giới trong bào thai.
- Phthalates: là những chất được sử dụng để tăng tính linh hoạt và nhựa cứng được tìm thấy trong đồ chơi hoặc trong mỹ phẩm (sơn móng tay). Gây ảnh hưởng sức khỏe phthalates trong một số cơ quan và hệ thống, nhưng chủ yếu ảnh hưởng đến gan và tinh hoàn và có gây quái thai đã được chứng minh (gây ra dị tật bẩm sinh). Một tín hiệu gần đây nghiên cứu của Anh rằng một phthalate đặc biệt (DBP dibutyl phthalate) hoặc chất chuyển hóa của mình (monobutilftalat-MBP) có thể ngăn chặn các tế bào Leydig steroid trong. Ngoài ra, một nghiên cứu khác chứng minh rằng có một sự tương quan giữa phơi nhiễm của thai nhi để phthalates (hoặc một sự kết hợp của phthalates và thuốc trừ sâu) và sự xuất hiện của cryptorchidism.
- Chất clo hữu cơ: là những hợp chất hữu cơ và clo dựa trên các chất khác nhau, thường là hóa dầu. Họ thường là độc hại, và một số có tác dụng giống như estrogen (bao gồm cả những người sử dụng trong quá khứ để làm cho nhựa và thuốc trừ sâu như DDT). Một phần của các chất clo hữu cơ đang thực sự phụ phẩm thu được từ quá trình hóa học (chẳng hạn như dioxin và furan). Chất clo hữu cơ phần lớn đều bị cấm sử dụng hiện nay, nhưng vì đến năm 1970 đã được sử dụng nhiều phóng đại, họ vẫn tìm thấy trong môi trường. Nghiên cứu so sánh đã chỉ ra rằng những người đàn ông tiếp xúc với liều lượng cao của các chất, đặc biệt là tại nơi làm việc, có tỷ lệ sinh thấp hơn nhiều so với những người không tiếp xúc với các hóa chất. Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng có mối tương quan giữa nồng độ cao của DDT hay bifenilpoliclorinat (PCN) và giảm chất lượng tinh trùng và số lượng.
Điều quan trọng cần lưu ý rằng hầu hết các thí nghiệm chứng minh sự ảnh hưởng có hại của các hóa chất này đã được tiến hành trên động vật thí nghiệm là, các nghiên cứu để xác định mức độ suy giảm của cơ thể con người vẫn được tiến hành. Nó cảm thấy rằng một tiếp xúc duy nhất với một liều thấp của hóa chất này không có tác dụng lớn đến chức năng sinh sản, nhưng nếu bệnh nhân tiếp xúc nhiều lần với nhiều chất độc hại, khả năng sinh sản có thể bị ảnh hưởng.
Thực phẩm cho Thought
Mặc dù được biết đến với một sự nhạy cảm thời gian dài và hệ thống sinh sản dễ bị tổn thương đối với các chất độc hại, chỉ trong vài thập kỷ gần đây đã bắt đầu theo dõi ảnh hưởng tiêu cực này và có biện pháp thích hợp để bảo vệ người dân tiếp xúc. Để một mức độ nào, sự chậm trễ này là do số lượng lớn các chất sinh học có thể gây hại xuất hiện trên thị trường nhất quán (chủ yếu là giới thiệu ồ ạt trong 50 năm qua). Nước Industrialised sử dụng (trong thương mại và công nghiệp) 60,000 hóa chất (trung bình mỗi năm xảy ra ở hơn 1.000 chất mới). Trong số này, chỉ có 5% đã được nghiên cứu và phân tích để xác định ảnh hưởng của hệ thống sinh sản. Ít nhất 50 chất được sử dụng rộng rãi trong ngành công nghiệp đã chứng minh tác động tiêu cực đến chức năng sinh sản, nhưng chỉ có bốn được sử dụng một cách thận trọng: chì, bức xạ ion hóa, ethylene oxide, dibromocloropropan (DBCP).
Tiếp xúc với các kim loại nặng
Tiếp xúc với kim loại nặng kinh niên như chì, cadmium hoặc asen có thể ảnh hưởng đến chất lượng tinh trùng. Ngay cả dấu vết của các kim loại trong tinh dịch có vẻ ức chế chức năng của enzyme của acrosome, can thiệp vào khả năng của tinh trùng thâm nhập vào trứng.
Xạ trị (hoặc bất kỳ hình thức khác của bức xạ)
X-quang và bức xạ thường ảnh hưởng đến các tế bào suất cao yêu thích của phép nhân - điều này giải thích lý do tại sao tất cả các tế bào liên quan đến sự sinh tinh rất nhạy cảm với bức xạ này. Tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc, và đặc tính bức xạ, các tế bào bị ảnh hưởng có thể yêu cầu thậm chí 2 năm để tiếp tục hoạt động bình thường của họ (và trong một số trường hợp ấn tượng Lấy không có chức năng còn ở tất cả). Vì vậy, trong trường hợp xạ trị được nhắm mục tiêu vào các bộ phận sinh dục (đối với bệnh ung thư ở vị trí này) đã được thử, bất cứ khi nào có thể, để tránh bức xạ của họ (hoặc ít nhất là giảm thời gian và liều lượng).
Khối lượng tinh trùng giảm Ở trên
Nếu đàn ông vô sinh do một khối lượng thấp của tinh dịch (hoặc xuất tinh như một toàn thể) có thể bị nghi ngờ cấu trúc bất thường của ống phóng tinh. Nhìn chung, số lượng bình thường dao động 2,5-5 ml tinh dịch.
Varicoceles Ở trên
Varicocele là sự giãn và xoắn các tĩnh mạch tinh pampiniform đám rối. Varicoceles được, trên thực tế, một vấn đề phải đối mặt bởi một tỷ lệ phần trăm cao của nam giới (15-20%), và sự hiện diện của ông là buộc tội là một yếu tố gây bệnh vô sinh. Giữa 15-40% đàn ông vô sinh có một hình thức lâm sàng của varicocele không được điều trị. Do sự tồn tại của các tính năng giải phẫu mạch máu, varicocele là phổ biến hơn ở bên trái (trong 85% các trường hợp). Nó có vẻ như là một tầm quan trọng đặc biệt trong vấn đề này là tinh trùng rút tim dài hơn bên phải (khoảng 8-10 cm) và những gì nên van lưỡi liềm bên trong các tĩnh mạch không đủ captusesca bên trái.
Cho đến nay Điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh
chưa được thiết lập một cách chắc chắn như thế nào một bệnh lý ảnh hưởng đến khả năng sinh sản như vậy đó, nhưng một vài giả thuyết đã được ban hành, bao gồm:
- Varicocele làm tăng nhiệt độ trong kho bìu (và do đó trong tinh hoàn)
- Sự hiện diện của varicocele làm tăng nồng độ của oxit nitric, một chất giãn mạch với các hiệu ứng có lợi trên lưu lượng máu nhưng trong đó, dư thừa, có thể ảnh hưởng đến sự sinh tinh
- Varicocele có thể can thiệp vào việc cung cấp oxy cho các tế bào sinh tinh.
Sự tồn tại của varicocele đã được gắn liền với những bất thường di truyền trong nội dung tài liệu tế bào tinh trùng. Một nghiên cứu cho thấy rằng thậm chí một số người đàn ông có vấn đề về khả năng sinh sản thực sự có thay đổi nhiễm sắc thể làm nền tảng cho sự xuất hiện của cả hai varicocele, và tinh trùng hữu hiệu.
Varicoceles được phân loại lâm sàng thành 3 độ, phân loại và xếp hạng như thế nào ảnh hưởng đến quyết xử lý và chỉ thực sự nghiêm trọng của vấn đề chính nó. Lớp 1 là varicocele sờ thấy diễn tập chỉ đặc biệt, loại 2 có thể sờ thấy trong decubitus lưng (với bệnh nhân nằm xuống) và varicocele lớp 3 là palpates nhưng cũng có thể nhìn thấy (mức độ này gán một tiên lượng khả năng sinh sản cho bệnh nhân). Tuy nhiên nhiều ý kiến chia, với những nghiên cứu được tiến hành trong một khoảng thời gian 8 năm đã được mời hợp người đàn ông có và không có varicoceles và đã kết luận, sau khi phân tích cẩn thận các kết quả giữa 2 nhóm đối tượng không có sự khác biệt lớn trong những gì chất lượng của tinh trùng hoặc khả năng thụ thai. Ngoài ra, các nghiên cứu khác tập trung vào tỷ lệ cải thiện khả năng sinh sản sau khi chữa trị bằng phẫu thuật varicocele chứng minh rằng các phẫu thuật không ảnh hưởng đáng kể khả năng thụ thai của người đàn ông, bất chấp thực tế là đã có sự cải thiện chất lượng của tinh trùng trong 50% các trường hợp .
